數(shù)據(jù)表明，乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到30%~40%，且復(fù)發(fā)時通常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后更差。其中，患者五年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險為最高。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已成為威脅乳腺癌患者長期生存的首要因素。內(nèi)分泌治療作為HR+乳腺癌最重要的系統(tǒng)輔助治療，被國內(nèi)外指南優(yōu)先推薦延長治療。目前最新的研究進(jìn)展顯示，適當(dāng)延長內(nèi)分泌治療時長可以有效抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，減少復(fù)發(fā)。完成十年內(nèi)分泌治療的早期乳腺癌患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)風(fēng)險可降低34%左右。

在我國，乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率分別居女性惡性腫瘤首位和第四位，已成為威脅乳腺癌患者長期生存的首要因素。“中國的女性和歐美發(fā)達(dá)國家發(fā)病年齡有明顯的差異，歐美發(fā)達(dá)國家女性發(fā)病年齡一般在60歲，例如在美國是64歲，而我國乳腺癌患者發(fā)病在45~55歲這個年齡階段最多，50歲上下的患者非常集中。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科副主任醫(yī)師齊立強(qiáng)教授在接受中國婦女報全媒體記者采訪時表示，“這表明我國乳腺癌的發(fā)病年齡更早。這給我們一個提示，就是接近更年期女性要特別關(guān)注自己的乳房健康，定期去體檢、主動去篩查，有一些早期乳腺癌的癥狀要及時發(fā)現(xiàn)，像無痛性的腫塊、乳頭內(nèi)陷、乳頭溢血、腋下有淋巴結(jié)腫大，特別是不規(guī)律的固定部位的疼痛等，一旦出現(xiàn)這些癥狀要及時就醫(yī)，千萬不要因為工作忙、陪孩子等就忽略了自身的健康。”

乳腺癌邁進(jìn)“慢病時代”，但患者仍面臨近期或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險

近幾年來，隨著診療技術(shù)的發(fā)展和治療藥物的更新迭代，我國乳腺癌診療水平逐年提高，已初步形成包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療和免疫治療在內(nèi)的成熟體系。對此，齊立強(qiáng)教授指出：“如今，乳腺癌的治療已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槁≈委煟墙^癥。同時，隨著各種治療手段、治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，早期乳腺癌五年生存率已經(jīng)在90%以上，這給患者不少的鼓勵。”

不過，不少乳腺癌患者仍面臨著轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險。數(shù)據(jù)表明，在每年新發(fā)乳腺癌病例中，約3%~10%的患者在確診時即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即使在早期患者中，也有近30%會發(fā)展為晚期乳腺癌，5年生存率僅為20%。從整體來看，乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到了30%~40%，且復(fù)發(fā)時通常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后更差，其中，患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險為最高。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已成為威脅乳腺癌患者長期生存的首要因素，乳腺癌防治形勢依然嚴(yán)峻。

HR+乳腺癌患者占比約七成，內(nèi)分泌治療助力破解復(fù)發(fā)困局

“乳腺癌的分子分型一共有四類，包括管腔A型、管腔B型，HER-2陽性和三陰性乳腺癌。激素受體陽性（HR+）乳腺癌占了其中兩類，即管腔A型和管腔B型。它在所有乳腺癌中占比最多，接近70%。”齊立強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)，“相對其他分型的乳腺癌來說，HR+乳腺癌的長期復(fù)發(fā)風(fēng)險會更高。在我們臨床中，六七年復(fù)發(fā)的其實還不少見，10年的也不是很罕見。我自己治療過的HR+乳腺癌患者中，最長的復(fù)發(fā)時長為31年。”

HR+乳腺癌實際上是一種激素依賴性腫瘤，它的發(fā)生和發(fā)展與人體內(nèi)的雌激素水平密切相關(guān)。大量數(shù)據(jù)，包括動物模型和流行病學(xué)研究顯示，雌激素會引起乳腺癌的發(fā)展。對于HR+乳腺癌來說，內(nèi)分泌治療貫穿著乳腺癌患者從早期、復(fù)發(fā)到晚期的全部臨床過程中。對此，齊立強(qiáng)教授指出：“內(nèi)分泌治療是乳腺癌非常重要的治療手段之一，它通過降低體內(nèi)雌激素的水平，或者阻斷雌激素和雌激素受體的結(jié)合，或者下調(diào)雌激素受體，或者抑制芳香化酶，最終達(dá)到抑制癌細(xì)胞增長的作用，減少轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。特別是在激素受體陽性的乳腺癌患者中，無論是針對絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后的患者，內(nèi)分泌治療都可以很大程度降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。”

目前，乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物大致可分為雌激素受體調(diào)節(jié)劑、芳香化酶抑制劑、雌激素受體下調(diào)劑等。不同種類的內(nèi)分泌藥物，適應(yīng)人群不同。

據(jù)統(tǒng)計，約90%的女性在45至55歲之間絕經(jīng)，而乳腺癌的高峰期也在這個年齡段中。對于這部分女性來說，芳香化酶抑制劑（AI）是內(nèi)分泌治療重要手段之一。“我們會根據(jù)患者的年齡、月經(jīng)狀況和雌激素水平來判斷患者是屬于圍絕經(jīng)期還是絕經(jīng)前、絕經(jīng)后，再給患者選擇用藥。絕經(jīng)前的HR+患者我們會選擇抗雌激素類藥物，絕經(jīng)后的HR+患者更多選擇芳香化酶抑制劑。”齊立強(qiáng)教授解釋，“芳香化酶抑制劑的作用，就是通過抑制卵巢之外雌激素的來源，阻止雌激素的產(chǎn)生，從而達(dá)到更好的治療效果。當(dāng)然，對于絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期的早期高危HR+患者，還要采用打針去勢加芳香化酶抑制劑的強(qiáng)化內(nèi)分泌治療方法。”

從五年到十年，堅持內(nèi)分泌治療帶來更長生存獲益

內(nèi)分泌治療作為HR+乳腺癌最重要的系統(tǒng)輔助治療，被國內(nèi)外指南優(yōu)先推薦延長治療。“隨著更多臨床研究數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，指南和專家共識也隨之不斷更新，對于一些早期高危患者，我們會建議延長治療時間，從五年延長到十年。”齊立強(qiáng)教授說。最新的研究進(jìn)展顯示，適當(dāng)延長內(nèi)分泌治療時長可以有效抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，減少復(fù)發(fā)。其中，完成十年內(nèi)分泌治療的早期乳腺癌患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)風(fēng)險降低34%左右，有效提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。

不過，在我國患者的內(nèi)分泌治療意識仍然不足。研究表明，國內(nèi)患者用藥依從性不高，有多達(dá)39.1%的乳腺癌患者未能堅持為期五年的規(guī)范化內(nèi)分泌輔助治療，嚴(yán)重影響了治療效果和預(yù)后，并在一定程度上增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險。“據(jù)不完全調(diào)查，我們內(nèi)分泌用藥基礎(chǔ)是用五年，第一年就有23%的人掉隊，沒用滿一年，沒用完五年的可想而知會更多。這就要求我們給患者提供持續(xù)的、好的疾病教育。總的來說，我們還是更加提倡系統(tǒng)規(guī)律地堅持用藥，堅持足療程用藥，才能達(dá)到最佳的控制轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險的效果，具體還要醫(yī)生根據(jù)患者的情況來選擇用藥。總結(jié)來看，內(nèi)分泌治療的延長治療還是降低高危早期的激素受體陽性乳腺癌患者轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)非常有效的治療的手段。”齊立強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)。

“在內(nèi)分泌治療過程當(dāng)中也會發(fā)生耐藥的問題，從一開始用藥就出現(xiàn)耐藥，我們叫原發(fā)耐藥；或者用藥一段時間才出現(xiàn)的耐藥，叫繼發(fā)耐藥。如果患者還是適合內(nèi)分泌治療，那就要換不同的內(nèi)分泌藥物。”

現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明，PI3K/AKT/PTEN信號通路作為細(xì)胞內(nèi)重要的傳導(dǎo)通路之一，其激活與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及各種耐藥均有關(guān)聯(lián) 。因此，AKT或PI3K等多種抑制劑可以克服內(nèi)分泌治療藥物的耐藥性，并延長患者生存時間，有望成為HR+晚期乳腺癌后線治療的重要手段，滿足更多患者的未盡需求。

乳腺癌可防可治。特別是近年來，隨著HR+乳腺癌治療手段的不斷突破，很多新型藥物相繼出現(xiàn)，極大程度提高了患者的臨床獲益。齊立強(qiáng)教授在談到乳腺癌患者目前使用新型藥物治療所面臨的主要困境時指出：第一個困境是經(jīng)濟(jì)壓力；第二個是藥物可及性的問題。

齊立強(qiáng)教授指出，現(xiàn)在醫(yī)保政策越來越好，覆蓋得也很全面，基礎(chǔ)的內(nèi)分泌藥都在醫(yī)保范圍之內(nèi)。過去不能報銷的藥物現(xiàn)在有些進(jìn)了醫(yī)保；過去不可及的藥物現(xiàn)在也慢慢地跟世界接軌，第一時間進(jìn)入審批流程，手續(xù)也越來越簡化，腫瘤患者用藥通常還有綠色通道。

另外，我們的一些民族藥企也在發(fā)力追趕，有一些藥物慢慢接近于原研藥物，還有一些自主研發(fā)藥物。相信乳腺癌患者所面臨的困境在不久的將來一定會最大程度地得到改善。